HOME CARE É OBRIGATÓRIO NOS PLANOS DE SAÚDE?

Aumentam os consumidores que recorrem à Justiça para obrigar os planos de saúde a custear o home care.

Geralmente procuram o tratamento domiciliar em benefício de familiares idosos e portadores de doenças crônicas.

Doenças crônicas, neurológicas, complicações de saúde por causa da idade avançada, necessidade de alimentação por sonda, medicação diária e acompanhamento 24hs, entre outras situações reais, tornam o paciente dependente de cuidados médicos constantes.

Nestes casos, a recuperação ou saúde poderia ficar comprometida em ambiente hospitalar, sendo recomendado o ambiente domiciliar.

Neste post você vai entender:

  • O consumidor tem o direito de exigir que o plano de saúde arque com os custos do tratamento domiciliar (home care)?
Home Care

Home Care

 

# Home care e o rol de coberturas obrigatórias da ANS

São bem conhecidos os riscos de uma internação hospitalar prolongada, como o perigo de infecção hospitalar e seus danos.

O conflito entre os consumidores e os planos de saúde ocorre porque o atendimento domiciliar não está previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANSAgência Nacional de Saúde Suplementar.

Também alguns planos de saúde excluem nas cláusulas contratuais o direito à cobertura para tal procedimento.

Nesta situação, a continuidade do tratamento médico poderá ser prejudicada se a família não tiver condições, como ocorre na maioria dos casos, de remunerar profissionais para fornecer atendimento domiciliar constante 24hs.

As ações judiciais propostas contra os planos de saúde têm resultado em significativo sucesso nas situações em que há indicação expressa do médico para internação domiciliar.

Os Tribunais seguem a lógica de que a indicação do melhor tratamento é prerrogativa do médico, não do plano de saúde.

No Estado de São Paulo ganham destaque, por exemplo, as Súmulas 90 e 102 do Tribunal de Justiça:

Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Outro argumento bastante utilizado pelos Tribunais são os custos do tratamento domiciliar, consideravelmente inferiores aos de uma internação hospitalar.

Revisão de Aposentadoria

Ou seja, o tratamento domiciliar (home care) também seria vantajoso para a própria operadora do plano de saúde, que economizaria evitando a internação.

# Planos de Saúde e Home Care – O que o consumidor precisa fazer?

O consumidor ciente desta situação e que almeja contratar um plano de saúde poderá ficar atento e buscar um produto que ofereça a cobertura para internação domiciliar.

Os que já possuem planos de saúde com limitação de cobertura para o home care poderão buscar em Juízo, com o auxílio de um advogado, a obrigatoriedade da cobertura, mediante decisão judicial.

Saiba que a recusa indevida pelo plano na cobertura de serviços hospitalares pode gerar o direito à indenização por danos morais para a vítima e seus familiares.

Advogado. Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas/SP. Pós Graduado em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas. Vivência jurídica profissional desde 1999 inicialmente no Ministério Público do Estado de São Paulo (direitos difusos e coletivos) e posteriormente no Tribunal Regional do Trabalho da 15.ª Região (ações trabalhistas). Advogado e consultor desde 2002, com ênfase no Direito Privado.

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