PLANOS DE SAÚDE – QUAIS OS DIREITOS NA DOENÇA PREEXISTENTE?

Um dos problemas comuns dos usuários dos planos de saúde é a recusa de cobertura médica. Por consequência, o paciente acaba sendo prejudicado quando mais precisa do Plano de Saúde! Entre os muitos argumentos usados está que a doença é preexistente. Ou seja, alegam que o paciente já possuía a doença antes de contratar o plano de saúde. De fato, nos planos de saúde é comum a tentativa de fazer constar nos contratos a exclusão de doenças ou lesões preexistentes e negar a cobertura ao consumidor. Em situações assim quais os Direitos do Consumidor? Como você pode resolver problemas de recusa de cobertura médica?

Planos de Saúde e Doenças Preexistentes
Planos de Saúde e Doenças Preexistentes

O QUE SÃO DOENÇAS PREEXISTENTES PARA FINS DE COBERTURA MÉDICA?

Sob o enfoque jurídico, doenças preexistentes são aquelas que o paciente tinha plena ciência na contratação do plano de saúde, apontando-as no formulário próprio, a chamada “declaração de saúde”, ou de má fé ocultando-as. No caso de má fé caberá ao plano de saúde o ônus de provar que o usuário agiu com fraude ao preencher a declaração. Contudo, não são doenças preexistentes aquelas realmente existentes mas que não eram do conhecimento do paciente quando contratou o plano de saúde.

Para uma doença ser considerada preexistente o plano de saúde precisará provar que o paciente consumidor estava doente antes da contratação do plano de saúde; sabia da doença e ocultou o fato no momento da contratação. Percebe-se que a prova é difícil!

PLANOS DE SAÚDE E DOENÇAS PREEXISTENTES – QUAIS OS DIREITOS DO CONSUMIDOR?

No Estado de São Paulo o Tribunal de Justiça tem entendido que cabe ao plano de saúde submeter o usuário a um exame prévio para apurar a existência de doenças ou lesões preexistentes. Por consequência, entende não ser correta a negativa de cobertura por doenças preexistentes se o exame não foi feito.

É o que consta na Súmula nº 105 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: “Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”

O mesmo entendimento também foi adotado pelo Superior Tribunal de Justiça.

É o que consta na Súmula 609 do Superior Tribunal de Justiça: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado".

Nota-se que o Superior Tribunal de Justiça considera ilícita a recusa de cobertura se não houve exame prévio no paciente, antes da contratação.

Caracterizada a doença ou lesão como preexistente o plano de saúde poderá aplicar o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) meses para aquela doença, negando a cobertura dentro do prazo. Contudo, saiba que a negativa de cobertura para doenças ou lesões preexistentes não existe na hipótese de urgência e emergência.

Havendo recusa no tratamento o consumidor poderá buscar a intervenção da Agência Nacional de Saúde ou recorrer ao Poder Judiciário através de um advogado de sua confiança.

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