PROBLEMA COM PLANO DE SAÚDE – ONDE RECLAMAR?

Está enfrentando problema com plano de saúde?

Você sabe muito bem o quanto os planos de saúde pesam no bolso das famílias.

Além do custo elevado o consumidor também se depara com os seguintes desafios:

  1. problema com plano de saúde de qualidade no atendimento;
  2. negativa de cobertura em momentos de urgência, quando mais precisa!

Não é sem motivo que os planos de saúde são líderes em reclamação dos consumidores.

Se você está tendo problema com plano de saúde quais os canais disponíveis para reclamação e para ser efetivamente ouvido?

problema com plano de saúde

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PROBLEMA COM PLANO DE SAÚDE – COMO RECLAMAR?

As reclamações não se resumem à cobertura médica.

O consumidor também se depara com:

  • reajustes elevados nas mensalidades,
  • cobranças indevidas,
  • problemas contratuais, entre outros.

Inicialmente o usuário poderá fazer contato direto com a operadora, através do SAC.

Poderá dar uma chance para que resolva o problema com plano de saúde.

Recomendamos que faça a reclamação e anote o número de protocolo ou atendimento.

A operadora terá o prazo máximo de 5 (cinco) dias úteis para dar uma resposta.

Se o problema não for resolvido ou não houver resposta no prazo  de 5 (cinco) dias úteis o consumidor poderá dar o passo seguinte.

Poderá reclamar para a ANS – Agência Nacional de Saúde.

RECLAMAÇÃO NA ANS – QUAIS OS PROCEDIMENTOS?

Administrativamente, os planos de saúde são fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde – ANS.

O consumidor poderá reclamar para a ANS através dos canais de atendimento disponíveis.

Em alguns casos a ANS  poderá exigir que o consumidor apresente o número de protocolo do contato com o SAC.

Em seguida providenciará a abertura do procedimento de notificação do plano de saúde:

  • notificação assistencial quando o problema se refere à negativa de cobertura médica;
  • notificação não assistencial quando abrange outros problemas administrativos que estão prejudicando o usuário.

Se a reclamação do usuário tiver cabimento a tendência é que o conflito se resolva através de um acordo com a operadora.

É que a Agência Nacional de Saúde – ANS como órgão fiscalizador possui autonomia para aplicar penalidades elevadas.

E a operadora do plano de saúde, ciente do que poderá ocorrer, com frequência busca o acordo.

Também, sendo notificados, os planos de saúde possuem o prazo máximo de 10 (dez) dias úteis para dar uma resposta ou solucionar o problema.

O procedimento torna bem célere a resolução dos conflitos.

EMERGÊNCIAS MÉDICAS – O QUE FAZER?

O que fazer em emergências médicas, quando o prazo de 10 (dez) dias úteis é longo demais?

A Resolução Normativa 319/2013 da – ANS estabelece um direito importante.

Obriga as operadoras a justificarem as negativas de cobertura por escrito aos beneficiários que assim solicitarem.

Assim, tendo a cobertura negada o usuário tem o direito de solicitar que o plano de saúde forneça por escrito a explicação da recusa.

O plano de saúde deverá indicar em linguagem clara a cláusula contratual que justifica o motivo da negativa.

Esta explicação por escrito deverá ser fornecida ao cliente no prazo máximo de 48hs (quarenta e oito horas) após o pedido.

Com ela o consumidor poderá, através de um advogado, buscar uma ordem judicial para obrigar o plano de saúde a efetuar a cobertura do procedimento negado.

Ou tento recursos e decidindo arcar com o tratamento, poderá buscar judicialmente o ressarcimento de danos.

Valendo-se desses canais:

  • a reclamação para a ANS;
  • o procedimento judicial mediante advogado,

há grandes chances de o consumidor ter o seu problema com a operadora do plano de saúde resolvido, mesmo em situações difíceis e extremas.

Advogado. Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas/SP. Pós Graduado em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas. Vivência jurídica profissional desde 1999 inicialmente no Ministério Público do Estado de São Paulo (direitos difusos e coletivos) e posteriormente no Tribunal Regional do Trabalho da 15.ª Região (ações trabalhistas). Advogado e consultor desde 2002, com ênfase no Direito Privado.

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