RECUSA DE COBERTURA MÉDICA PELO PLANO DE SAÚDE – COMO SE PROTEGER?

A recusa de cobertura médica é um problema frequente dos usuários dos planos de saúde. Afinal, as operadoras são líderes de reclamação, com obstáculos no momento que o paciente mais precisa. De fato é desesperador ter um plano de saúde, pagar caro, mas não ter cobertura médica.

Por esse motivo, o consumidor se pergunta: Como se proteger quando o tratamento é dificultado pelo plano de saúde? Como defender seus direitos de consumidor?

Recusa de Cobertura Médica
Recusa de Cobertura Médica

RECUSA DE COBERTURA MÉDICA E A AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE – QUAIS OS DIREITOS DO CONSUMIDOR?

A Agência Nacional de Saúde (ANS) é o órgão responsável pela fiscalização dos planos de saúde. Por esse motivo, reclamações quanto ao tratamento dificultado podem ser encaminhadas ao órgão, com atribuições para mediar conflitos. Poderão ser feitas por telefone, por formulário no próprio site ou mediante correspondência escrita.

A Agência Nacional de Saúde define o rol de coberturas obrigatórias. São procedimentos e medicamentos que devem ser custeados obrigatoriamente pelo plano de saúde. Vale a pena solicitar a intervenção da ANS especialmente quando a cobertura negada consta nos procedimentos obrigatórios. Muitos consumidores conseguiram ser ressarcidos na ANS, sem precisar arcar com os custos e riscos de um processo judicial.

Mas quando o procedimento não consta nas coberturas obrigatórias o que fazer? Neste caso o consumidor poderá recorrer à Justiça com um advogado de sua confiança.

RECUSA DE COBERTURA MÉDICA – QUANDO VALER-SE DO PROCESSO JUDICIAL?

O Poder Judiciário tem entendido que a recomendação de cirurgia ou tratamento é prerrogativa do médico. Ou seja, não caberá ao plano de saúde decidir se o consumidor precisa ou não do tratamento ou cirurgia.

Por esse motivo, para ter sucesso no processo judicial é importante a recomendação médica. O consumidor poderá também exigir a recusa de cobertura médica por escrito do plano de saúde.

Vale destacar no Estado de São Paulo a Súmula 102 do Tribunal de Justiça:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”


Se a Agência Nacional de Saúde entender que o plano de saúde não é obrigado a cobrir o procedimento, o consumidor poderá buscar a Justiça. Como já mencionamos, o processo judicial é possível desde que haja uma recomendação médica para o procedimento.

No Juizado Especial é possível ingressar com ação judicial sem advogado. Contudo, recomendamos que o consumidor procure orientação técnica através de um advogado de sua confiança.

PRAZOS DE CARÊNCIA – QUAIS OS DIREITOS DO PACIENTE?

As carências existem e devem ser respeitadas. Contudo, não se aplicam em casos de urgência e emergência. Veja a Súmula 103 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/1998.”


Também a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça:

A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.

Havendo recusa de cobertura médica o consumidor poderá recorrer à Agência Nacional de Saúde. Também poderá recorrer à Justiça através de um advogado. Em casos extremos poderá documentar a recusa de cobertura e arcar com as despesas do tratamento se tiver recursos disponíveis. Depois poderá usar o processo judicial para ressarcimento de danos, inclusive morais.

DOENÇAS PREEXISTENTES – O PLANO DE SAÚDE PODE RECUSAR O ATENDIMENTO MÉDICO?

Doenças preexistentes são aquelas que o paciente tinha plena ciência na contratação do plano de saúde. Contudo, não são doenças preexistentes aquelas existentes mas que não eram do conhecimento do paciente quando contratou o plano de saúde.

No Estado de São Paulo o Tribunal de Justiça tem entendido que cabe ao plano de saúde submeter o usuário a um exame admissional. Veja a Súmula 105 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

“Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.”


Se o consumidor espontaneamente não informou a doença e o plano de saúde não fez o exame prévio, não poderá recusar cobertura médica. A recusa de cobertura por doenças preexistentes também não existe na hipótese de urgência e emergência.

Havendo recusa no tratamento ou cirurgia o consumidor poderá buscar a intervenção da Agência Nacional de Saúde. Também poderá procurar um advogado de sua confiança para o processo judicial.

RECUSA DE COBERTURA MÉDICA – QUAIS OS PRINCIPAIS DIREITOS DO CONSUMIDOR?

Fique atento aos seus direitos de consumidor:

 1) A Agência Nacional de Saúde possui atribuições de fiscalização dos planos de saúde e de conciliação quando há conflitos entre as operadoras e o consumidor,

2) É direito do consumidor encaminhar reclamações e solicitar informações à Agência Nacional de Saúde;

3) É direito do consumidor exigir a recusa de cobertura médica por escrito da operadora do plano de saúde;

4) Muitos consumidores têm sido ressarcidos com a intervenção da Agência Nacional de Saúde, evitando os custos e os riscos de um processo judicial;

5) Se a Agência Nacional de Saúde entender que o plano de saúde não é obrigado a fornecer cobertura mesmo assim você poderá recorrer à Justiça;

6) Os planos de saúde não podem recusar cobertura por motivo de carência ou doenças preexistentes em situações de urgência e emergência.

 

 

Leia também:  CONSENTIMENTO ESCLARECIDO - QUAIS OS DIREITOS DO PACIENTE?

Lembre-se de guardar todos os documentos e protocolos de atendimento como prova de seus direitos!

 

Advogado. Bacharel em Ciências Jurídicas e Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de Campinas/SP. Pós Graduado em Direito Empresarial pela Fundação Getúlio Vargas. Vivência jurídica profissional desde 1999 inicialmente no Ministério Público do Estado de São Paulo (direitos difusos e coletivos) e posteriormente no Tribunal Regional do Trabalho da 15.ª Região (ações trabalhistas). Advogado e consultor desde 2002, com ênfase no Direito Privado.